为推进我市医共体建设，规范市、乡、村三级定点医疗机构服务行为，提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）基金的使用效率，根据市委办、市政府办《关于印发<宁国市推深做实紧密型县域医共体建设方案>的通知》（宁办发〔2026〕1号）、宣城市医保局等3部门《关于推深做实紧密型县域医共体医保基金总额付费的通知》（宣医保秘〔2025〕16号）等文件要求，结合工作实际，制定本实施方案。

一、实施范围

（一）医疗机构范围。我市2个医共体（市人民医院医共体、市中医院医共体）成员单位及与医共体牵头医院建立结对关系的定点医疗机构。

（二）结算类别范围。我市参保居民发生在定点医药机构（含异地就医）的一般住院、无他方责任的意外伤害住院、分疗程住院、日间病床、生育、门诊慢特病、大额门诊、普通门诊统筹、按病种付费、按床日付费、家庭医生签约服务等其它符合居民医保统筹基金报销政策规定的结算类别，不含居民大病保险费用结算。

二、基金预算

（一）总体预算。当年筹资总额扣除增量风险金（与上年度相比筹资增量10%）、大病保险基金、省级调剂金等国家、省规定的项目基金后，97%部分作为医共体按人头付费预算总额，交由2个医共体包干使用。

总体预算每年3月底前，根据当年筹资标准和参保人员等因素确定。

（二）按人头付费标准。根据当年预算总额和参保人数确定按人头付费标准，即按人头付费标准=预算总额÷当年参保人数。

（三）预算分配。每医共体包干基金预算额按照辖区参保人数*按人头付费标准计算分配。

（四）医共体内预算。

1.体内预算分配。医共体牵头医院负责制定医共体内预算方案，并报市医保局、市卫健委及医保经办机构备案。

与医共体牵头医院建立结对关系的定点医疗机构（民营医疗机构）的单位预算参照DRG基准点数测算办法，根据前三年决算数按1:2:7的比例，结合当年筹资总额增减情况测算，即民营医疗机构单位预算=（前第三年度决算金额*10%+前第二年度决算金额*20%+上年度决算金额*70%）*【1+（当年筹资总额-上年度筹资总额）÷上年度筹资总额】。制定成员单位预算时，涉及年度决算数据但年度决算工作尚未完成的，以推算数据制定（当年系统结算数据*上年度基金平均支付比）。医共体牵头医院编制有关预算需要医保结算数据支撑的，医保经办机构应予配合。

扣减民营医疗机构单位预算后，剩余部分为紧密型医共体年度预算。紧密型医共体内成员单位预算可按上年度系统结算金额占比制定。

2.体内DRG预算。为规范医疗机构医疗服务行为，推进DRG医保支付方式改革健康发展，在医共体包干基金中确定DRG预算。DRG预算以上年度DRG决算金额为基数，按筹资总额增减情况同比例增减，即DRG预算=上年度DRG决算金额*【1+（当年筹资总额-上年度筹资总额）÷上年度筹资总额】。

3.体内门诊慢特病预算。为控制门诊慢特病不合理增长，在医共体包干基金中确定门诊慢特病预算。门诊慢特病预算以上年度门诊慢特病决算金额为基数，按筹资总额增减情况同比例增减，即门诊慢特病预算=上年度门诊慢特病决算金额*【1+（当年筹资总额-上年度筹资总额）÷上年度筹资总额】。

同时，为加强重点人群管理，根据我市办理门诊慢特病登记的居民参保人员结算数据，结合基层医疗卫生机构服务能力等实际，试行选择部分重点慢特病病种，将其年度实际结算情况列为医共体牵头医院对成员单位（含结对关系民营医疗机构）的考核指标，具体考核办法由医共体牵头医院另行制定。

三、基金拨付

（一）设立专户。医共体牵头医院设立专用账户，用于接收和拨付包干基金。专用账户由医保经办机构和医共体牵头医院共同管理。

（二）分类结算。医共体内各医疗机构结算由医共体牵头医院负责；医共体之间结算由医保经办机构负责，结算资金从医共体包干基金中扣除；医共体外结算由医保经办机构负责，结算资金从医共体包干基金中扣除。

（三）季度预拨。前两季度首月前10个工作日内，医保经办机构按医共体预算额将该季度70%资金预拨付至医共体牵头医院专用账户，后两个季度预拨比例根据前两季度异地结算费用发生情况增减。医共体牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内预算方案完成预拨（可按月预拨或按季预拨），预拨情况报医保经办机构备案。

医保经办机构确认医共体牵头医院完成上季度预拨后，方可拨付当季度预拨资金。

四、预算调整

医共体内成员单位（含结对关系民营医疗机构）机构规模、收治能力等情况发生较大变化时，可视情增减单位预算。成员单位（含结对关系民营医疗机构）住院次均费用、实际报销比、医保目录外费用占比等出现较大变化的，可结合结算数据分析视情增减单位预算。预算额的调整由各医共体牵头医院负责。

五、基金决算

（一）年度决算。年度决算由医保部门会同财政、卫健等部门及医共体牵头医院共同实施，原则上每年3月底前完成。所有医疗类别按照相应结算规则决算。决算时间为一个自然年度，自然年度内发生但未结算的纳入其结算年度包干预算总额。

制定预算的结算类别（DRG、门诊慢特病）清算金额大于预算数时，以预算数进行决算，2个医共体按清算金额占比分配决算金额；清算金额小于预算数时，以清算金额进行决算，预算结余部分按2个医共体清算金额占比分别回归包干基金。

决算结果应报宣城市医保、财政部门备案。

（二）超支与结余。医共体内与牵头医院建立结对关系的民营医疗机构决算金额小于单位预算（即结余）时，经考核后留用，考核办法制定及具体实施由医共体牵头医院负责；紧密型成员单位决算总额金额小于总预算（即结余）时，由医共体牵头医院按照有关规定制定分配方案并执行。考核情况及分配方案报市医保局、市卫健委备案。

医共体包干基金超支时，根据医保服务协议有关约定，医共体成员单位（含结对关系民营医疗机构）应及时做好账务处理，不得记作应收医保款。

六、监督管理

（一）市医保、财政、卫健等部门应加强协作配合，加强对医共体医保包干基金使用情况的监督检查，确保基金安全运行。

（二）市医保经办机构和市基金监管事务中心要加强医共体成员单位的协议管理和日常监管，重点查处虚构服务、推诿病人、服务质量下降、违规收费、低指征住院、分解住院、转嫁费用等违法违规行为，并严格执行罚没款、拒付、追回等相关规定或约定，涉嫌违反党纪国法的，及时移送纪检部门或司法机关。

（三）市医保经办机构根据医保服务协议约定拒付、追回的医保基金、当年分配的省级调剂金、新增参保人员筹资收入和基金利息收入等纳入医共体当年包干基金进行决算，分配办法按当年预算编制时两个医共体结构占比执行。

（四）根据市委深改有关项目要求，为助力市内医疗机构提升服务能力，促进分级诊疗，实现将病人留在市内、将基金用在市内的目的，医共体牵头医院在制定体内预算时要预留一定比例资金用于对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心的绩效考核；市会诊转诊中心要加强转诊转院管理，严格按照《宁国市实体化建设会诊转诊服务中心工作方案》等要求执行。

（五）医共体牵头医院要履行监督管理职能，既要结合公共卫生管理有关要求，整合医疗服务资源，多措并举加强重点人群管控，促进“治病”转向“防病”，提高基金使用效率；又要强化对医共体成员单位的日常监管，促进规范诊疗服务行为与医保管理行为。乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要加强对一体化管理村卫生室及街道社区卫生服务站的日常监管。

七、其他

（一）本实施方案暂行一年。上级主管部门如有新管理要求，按上级管理要求执行。

（二）本实施方案由市医保局、市财政局、市卫健委负责解释。未尽事宜，由总额付费与基金监管工作专班研究解决。