一、出台的背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和安徽省医保局《重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》等要求，做好我市重特大疾病医疗保险和救助工作，我局印发了《2022年宁国市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》（以下简称《实施方案》），现就有关政策解读如下。

二、制定的意义和总体考虑

《实施方案》强调以人民为中心，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重综合保障，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

三、研判和起草过程

为贯彻落实省级文件精神，结合我市实际，我局抽调骨干人员成立草拟了《重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案（征求意见稿）》。草拟完成后，分别向市直各有关单位征求意见，进行了充分讨论，在将意见和建议归纳的基础上，对该征求意见稿进行了修改，形成了《2022年宁国市重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案》。

四、实施办法的总体框架和主要内容

（一）明确救助对象分类。将救助对象统一为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者6类，细化因病致贫重病患者认定条件。对高额医疗费用分类监测预警作出制度安排。返贫致贫人口、防止返贫监测对象按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策予以保障。

（二）界定救助费用范围。坚持救助基本，聚焦解决救助对象基本医疗需求，明确医疗救助费用范围是：救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。未按规定转诊的异地就医费用原则上不纳入救助范围。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，与基本医保、大病保险支付范围有效衔接。

（三）细化三重保障政策。一是对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分实行分类资助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予80—90%定额资助。二是发挥医保主体保障功能。明确救助对象统一享受公平普惠的基本医保待遇，大病保险对特困人员、低保对象等给予倾斜支付。三是夯实医疗救助托底保障。对救助对象经基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用实施分类救助和倾斜救助。拓宽社会综合救助渠道，发展壮大慈善救助、医疗互助和商业健康保险等。

（四）优化经办服务程序。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象直接获得救助，因病致贫重病患者依申请获得救助。动态新增加的参保救助对象也可依申请追溯救助。推进医疗救助业务的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，加强医疗服务管理，严格救助基金监管。

五、主要创新举措

（一）坚持因地制宜，明确因病致贫认定条件。将因病致贫重病患者明确为：因病导致家庭人均年收入低于当地居民人均可支配收入，且扣减因病刚性支出后低于当地年最低生活保障标准，同时家庭财产状况符合规定的人员。

（二）坚持平稳衔接，明确救助对象保障待遇。延续国家及我省巩固医保脱贫成果衔接乡村振兴政策中救助对象分类资助、分类救助待遇的基础上，明确低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的医疗救助待遇。

（三）坚持防范风险，明确高额费用监测标准。对低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象参照全省居民人均可支配收入的50%设定监测标准，对稳定脱贫人口、普通参保人员参照全省居民人均可支配收入设定监测标准，协同做好符合条件人员的风险处置。

（四）坚持综合施策，明确经办服务管理规范。未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围，推行三重保障制度的“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，三类救助对象市域内就医享受“先诊疗后付费”等。

六、解读机关：宁国市医疗保障局

解读人：陈夏

政策咨询电话：0563-4014690