2019年6月18日17时42分，宁国市西津街道办事处向市安委会办公室报告，2019年6月18日上午8时30分，西津街道办事处区域内的宁国市双溪页岩砖厂在对制砖机进行维修过程中，发生一起造成1人死亡的生产安全事故。接到报告后，宁国市人民政府高度重视，在按程序上报和做好善后工作的同时，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，成立了由市应急局、纪委（监委）、公安局、人社局、工会等部门参与的宁国市“6.18”双溪页岩砖厂生产安全事故调查组。

6月20日，事故调查组对事故现场进行了勘察。随后，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

宁国市双溪页岩砖厂（以下简称双溪页岩砖厂）于2013年9月成立并投入生产，地址位于宁国市西津街道办事处双溪村，主要经营页岩露天开采，烧结页岩煤矸石保温砌块、多孔砖、空心砖制造与销售。企业法人代表朱之贵，宁国市西津街道办事处罗溪村人。

死者周祥，男，46岁，初中文化，贵州盘县人，生前在厂内任铲车工。

二、事故经过、救援及报告情况

经查，该起事故是双溪页岩砖厂制砖车间制砖机在维修过程中，机盖突然飞出，撞击站在机盖正前方的周祥下颌，同时，机口内喷出的泥沙击中周祥前胸，导致死亡。

（一）事故经过。2019年6月18日上午8时许，宁国市双溪页岩砖厂安排维修工范炳发、刘培山对制砖车间内制砖机进行检修、维护。9时许，在拆卸制砖机机头盖时，机头盖上有两个螺丝难以拆卸，于是范炳发和刘培山在制砖机口后侧使用切割机切割锈蚀的螺丝，在切割掉第一个螺丝后，受机箱内压力影响，机盖突然飞出，击中了站在机盖正前方的周祥下颌，同时机器内喷出大量泥沙击中周祥前胸。据现场目击者描述，被击中后的周祥面向出泥口，背靠传输机架，坐在地上，头部低垂（后被赶到现场的企业负责生产和安全的副厂长丁邦海抱离放在旁边）。

（二）救援及报告情况。事故发生后，企业负责生产和安全的副厂长丁邦海接到范炳发电话，立即赶到现场并拨打了120。丁邦海怀疑有人报复，遂向110报警。120到达现场后对周祥进行检查后，当场宣布死亡。随后，西津派出所接警后也赶到现场，并对现场进行了勘察，检查了周祥尸体。随后，将在场人员带回派出所调查问话。16时30分，西津派出所经排查后排除刑事案件（或人为破坏）的可能，书面回复了双溪页岩砖厂。丁邦海立即将事故情况向西津街道办事处作了报告。西津街道办事处于2019年6月18日17时42分向宁国市安委办书面报告了事故情况。

（三）现场勘验情况。

1、事故发生的制砖机位于双溪页岩砖厂制砖车间东侧，出砖口正对着的是输送机。制砖机机型为DS75/65-4.0真空挤出机，许用挤出压力为4.0MPa，工作转速为16-20转/分，出砖口下沿距地面1.1米，机头位置距输送机皮带前端为1.1米。

2、死者事故位置于制砖机出砖口和输送机中间，面朝出砖口，背靠输送机皮带，机头前下侧有大量干涸的泥沙，机盖板飞出在输送皮带一侧，距离机头约13米。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

双溪页岩砖厂制砖机维修作业未按操作规程进行先卸压、再拆除。机器检修过程中，试机转动时产生了空气，因出砖口泥沙干涸堵塞，无法正常泄出，持续压入的空气被挤压聚集在制砖机出砖箱内。维修人员在没有卸压的情况下，直接拆卸机盖螺丝。当最后两个固定螺丝被切割掉一个后，机盖头因突然失衡后被机箱内压缩空气顶飞，击中了旁观的铲车工周祥，同时喷出的泥沙击中死者前胸，导致周祥死亡。

（二）间接原因

1、双溪页岩砖厂安全教育培训落实不到位。企业未认真组织职工安全教育培训和技能培训，致使维修作业人员对设备设施情况不明、未进行隐患排除的情况下就直接进行维修且未按操作规程作业；致使工人在未按要求进行动火作业审批的情况下擅自作业，使用气割切割；致使在作业现场无人监护，无安全管理人员的情况下，工人即开展维修作业，是该起事故发生的主要原因。

2、双溪页岩砖厂安全管理不到位。该企业虽然制定了安全生产规章制度，但落实不力，岗位操作人员随意离岗（周祥与维修无关而到维修现场观看）而无人制止；维修现场安全管理人员不到场监护，维修作业时没有设置警戒区域和警示标识，导致串岗工人进入维修作业区域，导致事故发生。

3、企业安全管理人员对本生产区域的安全风险不清楚、不重视，未有效履行安全管理职责。DS系列真空双挤出机在作业过程中，空气压缩机、真空泵均参与作业，在一定条件下，机箱内空气被极度压缩时有产生“气爆”的可能，阻挡物(机盖)被高压力空气冲飞的机率较大。且设备说明书上标明“许用挤出压力为4.0Mpa”，说明机箱内有压力存在。但企业对存在的安全风险不清楚、不重视，致使维修工作带压作业，导致事故发生。

（三）事故性质

宁国市“6.18”双溪页岩砖厂生产安全事故是一起执行安全管理制度不严、安全教育培训不到位致1人死亡的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、宁国市双溪页岩砖厂，各项规章制度和作业规程不落实，安全隐患排查不到位，组织开展职工的安全教育培训不力，职工安全意识淡薄导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，建议由宁国市应急管理局对其处20万元人民币的罚款。

2、朱之贵，双溪页岩砖厂法人，未全面履行主要负责人安全生产职责，虽制定了安全生产规章制度和操作规程，但未督促职工全面落实，应对本起事故负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，建议由宁国市应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款（经测算为人民币14400元）。

3、丁邦海，双溪页岩砖厂分管生产、安全的副厂长，未认真履行安全管理职责，不能督促本厂工人严格落实各项安全规章和管理制度，未组织开展本企业特殊岗位技能培训，企业的安全风险排查工作不落实、风险作业安全防护不到位，对此起事故负有直接的管理责任。依据《安全生产法》第九十三条，“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，建议企业暂停其安全厂长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由宁国市应急管理局对其处5000元人民币的罚款。

4、朱陶，双溪页岩砖厂安全员，未认真履行安全员职责，在企业进行机器维修作业时未安排人员现场监护和管理，非维修人员进入作业区域不能及时制止，对此起事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十三条，“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，建议企业撤销其安全员职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由宁国市应急管理局对其处5000元人民币的罚款。

5、范炳发，双溪页岩砖厂机修工，未按照操作规程进行维修作业，维修过程中，在试机运转后机箱没有卸压的情况下，直接拆卸机盖螺丝，导致发生安全生产事故，对此起事故负直接责任。依据《安全生产法》第一百零四条，“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”，建议企业按厂规厂纪进行处理，并将处理结果报宁国市应急管理局备案。

6、周祥，双溪页岩砖厂铲车工，工作期间擅自离岗，安全意识淡薄，进入制砖机维修作业危险区域导致事故发生，应对此起事故负一定责任。但鉴于周祥已在事故中死亡，建议免于其责任追究。

7、西津街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，正在开展的“1＋6＋N”安全生产隐患集中排查治理专项行动工作和安全生产大检查工作落实不够彻底。鉴于事故发生后，西津街道办事处能主动配合做好事故善后工作，维护社会稳定，建议西津街道办事处向宁国市人民政府作出书面检查。

五、防范和整改措施

1、认真吸取“6.18”事故教训，宁国市双溪页岩砖厂要认真开展安全生产风险管控“六项机制”工作，严格落实各项管理制度和操作规程，切实履行安全管理主体责任，落实领导带班制度；要加大企业的安全风险管控力度，重要作业时必须严格落实安全管理人员旁站式管理。

2、扎实做好企业的全员安全教育培训工作，认真组织特殊岗位操作人员的技能培训，全面提高职工专业技能和生产安全意识。

3、切实加强企业的安全生产基础工作，按照安全风险管控“六项机制”要求，对企业生产经营活动中可能存在的安全风险要进行全面排查和整治，及时消除安全隐患。

4、西津街道办事处要按照属地管理原则，进一步明确工作任务，责任到人，加强对辖区内企业的安全生产宣传教育培训及日常监督检查工作，及时掌握辖区内企业的安全状况，督促企业认真落实各项规章制度，确保我市安全生产形势平稳。

5、市经信局要认真履行行业管理责任，加强对所属企业的安全监管和隐患排查工作，督促企业积极组织从业人员安全教育和技能培训，提高企业的安全意识和业务水平，切实提升企业的安全风险防范能力。

特此报告。

宁国市“6.18”生产安全事故调查组

2019年7月9日