索引号 11341702MB1919991Q/202207-00062 组配分类 政策解读
发布机构 宁国市医保局 发文日期 2022-07-04 14:49
发布文号 宁医保[2022]44号 关键词 部门文件,规范性文件
信息来源 宁国市医保局 主题导航 卫生、体育
信息名称 关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知 内容概述

关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知

根据省、市级医保局工作部署,职工基本医保门诊共济制度将于7月1日起实施,为进一步贯彻落实《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘〔2021〕112号),《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(皖医保发〔2022〕3号)(附件一)文件规定,为做好门诊共济制度实施工作,稳定参保职工待遇保障,现就相关事项通知如下:

一、加强政策解读,正确引导预期

门诊共济保障机制是党中央国务院制定的重大民生保障制度,旨在进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。

通过此项改革,调整个人账户计入办法,以调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金作为预算总额,建立普通门诊共济,职工在统筹区域内发生的政策范围内的普通门诊费用,根据医疗机构级别对应政策享受报销,其中退休职工报销比例高于在职职工5个百分点,提高职工普通门诊保障待遇,实现“大共济”;统一个人账户管理,拓宽个人账户使用范围,参保职工在本辖区内参保基本医保的配偶、父母、子女均可通过申请,关联到参保职工个人账户,使用账户余额支付就诊时的个人自付费用,以及参加城乡居民医保时的个人缴费,实现“小共济”。各参保单位需对门诊共济制度进行深入解读,同时组织做好参保职工个人账户变动的解释工作,树立医疗保险共建共享、互助共济的基本思想,确保职工医保门诊共济保障政策平稳实施。

二、创新宣传方式,提升宣传时效

利用多种渠道,丰富宣传手段,各参保单位要利用公告栏、职工微信群等渠道,定点医药机构要在醒目位置张贴《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,并通过公众号、电子显示屏、微信群等多种渠道,全面开展门诊共济宣传工作;引导参保职工或患者关注“宁国市医保局”微信公众号、宁国论坛“宁国医保”版块,学习医保政策,了解最新动态,达到对医保待遇政策“看得懂”“听明白”。

三、熟悉操作流程,做好公众服务

各定点医药机构组织业务人员培训,加强政策熟悉度,医保经办人员都要懂政策、能解答,熟练掌握个人账户共济绑定操作,主动引导参保患者通过“宁国市医保局”微信公众号,进入安徽医保公共服务平台申请绑定(附件二);对于老年人、重度残疾人等特殊人群申请绑定时,二级及以上医疗机构需安排专人负责受理,填写《宁国市职工基本医保门诊共济账户关联申请表》(附件三)后,在安徽医疗保障信息平台内完成绑定办理。

四、完善系统改造,畅通医保结算

各定点医药机构需按照规定时限完成信息系统联调测试,完善HIS端结算单,及时在结算单上添加显示个人账户共济支付金额,顺畅实现门诊共济保障各项功能。未完成的机构需负责人直接督办,按时限完成,保障参保人门诊共济待遇正常享受,我局将对未按期完成的机构予以通报。

五、实时动态监测,及时反馈问题

加强组织领导,各参保单位、定点医药机构要做好舆情动态监测,正确引导舆情走向,积极主动化解矛盾,对于群众集中反映问题,要第一时间报告至我局办公室,同时做好安抚工作,避免出现推诿现象及群体性事件发生。对于参保人门诊共济结算中出现的问题,定点医药机构要开展自行排查,对确有疑义的做好收集反馈,我局将及时向上级医保部门及省平台项目组提请需求进行解决。

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